Liste des médicaments assurés des TNO

Comprendre la liste des médicaments assurés des TNO

La liste des médicaments assurés des TNO énumère les médicaments sur ordonnance couverts par l’annexe sur les médicaments du régime d’assurance-maladie complémentaire des Territoires du Nord-Ouest.

La liste des médicaments assurés des TNO est basée sur la liste des prestations pharmaceutiques du Programme des services de santé non assurés du gouvernement fédéral, et elle comprend des exclusions, des limitations et d’autres critères établis par le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest.

Sur la présente page, vous pouvez :

déterminer les médicaments qui ne sont pas couverts;
comprendre quels médicaments sont couverts de façon limitée ou nécessitent une approbation préalable;
passer en revue les critères concernant certains médicaments et certaines thérapies;
consulter la Politique sur les prix des médicaments assurés des TNO.

En vigueur le 1^er mai 2025

CONSIDÉRANT QUE l’annexe 2, « Prestations pharmaceutiques », de la Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire 49.07 précise ce qui suit :

Paragraphe 2(i) – La Politique relative au régime d’assurance-maladie complémentaire utilise la liste des médicaments des services de santé non assurés
du gouvernement fédéral comme liste des médicaments assurés des Territoires du Nord-Ouest (TNO), à moins qu’elle ne soit limitée ou retirée de la liste conformément au paragraphe 3(ii) de la présente annexe.
Paragraphe 3(ii) – Le sous-ministre se réserve le droit de limiter la couverture, d’émettre des directives et de retirer des médicaments de la liste des médicaments des services de santé non assurés en établissant la liste des médicaments assurés des TNO.

Consulter les médicaments exclus et les limites de remboursement

La liste des médicaments assurés des TNO couvre les médicaments admissibles figurant sur la liste des médicaments des services de santé non assurés (SSNA), à l’exception des exclusions suivantes :

Médicament	Numéro d’identification du médicament (DIN)	Indications et remarques
Cuvposa	02469332	Salivation excessive
Seringue préremplie d’Eylea	02505355	Œdème maculaire diabétique Dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge Occlusion veineuse rétinienne
Produits biologiques d’origine Humira Lovenox Enbrel Remicade Lantus Humalog NovoRapid Neupogen Neulasta Rituxan Copaxone Stelara Prolia Xgeva Lucentis Forteo Actemra Eylea Xolair		La période de transition pour ces médicaments biologiques d’origine est terminée. Les nouveaux clients doivent commencer la prise de biosimilaires.
Riabni	02513447	Polyarthrite rhumatoïde Granulomatose avec polyangéite Polyangéite microscopique
Procysbi	02464705 02464713	Cystinose néphropathique
Onpattro	02489252	Amylose héréditaire à transthyrétine
Zolgensma	02509695	Amyotrophie spinale
Soliris	0232285	Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Strensiq	02444615 02444623 02444631 02444658	Hypophosphatasie
Naglazyme	02412683	Syndrome de Maroteaux-Lamy
Brineura	02484013	Myotonie dystrophique
Givlaari	02506343	Porphyrie hépatique aigüe
Kanuma	02469596	Déficit en lipase acide lysosomale

Consulter les médicaments soumis à des critères de remboursement différents

La liste des médicaments assurés des TNO couvre les médicaments admissibles figurant sur la liste des médicaments des SSNA, à l’exception des différences suivantes concernant les critères :

Médicament	DIN	Indications
XARELTO	02378604, 02378612	Prévention de l’AVC dû à la fibrillation auriculaire Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire
Critères Usage restreint (autorisation préalable requise) Critères pour les comprimés de 15 mg et de 20 mg de rivaroxaban (XARELTO) pour la prévention de l’AVC dû à la fibrillation auriculaire Pour les patients à risque (score CHA2DS2 ≥1) atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire qui ont besoin de rivaroxaban pour prévenir l’AVC et l’embolie systémique et chez qui : l’anticoagulation est inadéquate (RIN à l’extérieur de la plage souhaitée pour au moins 35 % des tests) après un essai de deux mois de warfarine; l’anticoagulation à la warfarine est contre-indiquée; l’anticoagulation n’est pas possible en raison de l’impossibilité d’effectuer un contrôle régulier par la mesure du rapport international normalisé (RIN) [aucun accès à un service de mesure du RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie ou à la maison]. Critères pour les comprimés de 15 mg et de 20 mg de rivaroxaban (XARELTO) Pour le traitement de la thromboembolie veineuse : Thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP) Remarque : Le rivaroxaban générique est inscrit sur la liste des médicaments couverts sans restriction.
JANUVIA	02303922, 02388839, 02388847	Diabète sucré (type 2)
Critères Usage restreint (autorisation préalable requise) Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 qui n’arrivent pas à réguler leur glycémie ou qui ont montré une intolérance à la metformine et aux sulfonylurées après une période d’essai suffisante. Remarque : La sitagliptine générique est inscrite sur la liste des médicaments couverts sans restriction.
OZEMPIC	02471469, 02471477, 02540258	Diabète sucré (type 2)
Critères Usage restreint (autorisation préalable requise) Pour traiter le diabète de type 2 en association avec la metformine seulement, lorsque l’alimentation, l’exercice physique ainsi que la dose maximale tolérée de metformine ne permettent pas d’avoir une régulation glycémique adéquate.
SYSTÈMES DE SURVEILLANCE DU GLUCOSE PAR BALAYAGE INTERMITTENT ET EN CONTINU	Dexcom G6, Dexcom G7, Freestyle Libre, Freestyle Libre 2
Critères Usage restreint (autorisation préalable requise) Critères de couverture des systèmes de surveillance du glucose par balayage intermittent et en continu : Enfants âgés de 19 ans ou moins sous insulinothérapie intensive (administration d’insuline à action rapide trois fois ou plus par jour); Clients atteints de diabète de type 1, tel que vérifié par l’historique de demandes de remboursement d’insuline à action rapide.
TRAJENTA	02370921	Diabète sucré (type 2)
Critères Médicament d’exception L’approbation doit démontrer l’essai et l’échec de toutes les autres solutions thérapeutiques (p. ex. métformine, sulfonylurés, GLP-1, SGLT2 et autres DPP-4) Si un médicament générique est disponible, il sera indiqué comme prestation universelle
JENTADUETO	02403250,02403269,02403277	Diabète sucré (type 2)
Critères Médicament d’exception L’approbation doit démontrer l’essai et l’échec de toutes les autres solutions thérapeutiques (p. ex. métformine, sulfonylurés, GLP-1, SGLT2 et autres DPP-4) Si un médicament générique est disponible, il sera indiqué comme prestation universelle

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